第三部分 新型冠状病毒感染的肺炎临床表现与诊断
29.哪些病原体感染可以引起肺炎？
细菌是导致社区获得性肺炎（CAP）的主要致病源。链球菌肺炎是社区最常见的细菌性肺炎之一。但是，导致急性呼吸道疾病的最常见病原体是病毒，或者细菌 - 病毒混合感染。新型病原体（如新型冠状病毒）导致的急性呼吸道疾病可能引发流行或大流行。
我国成人CAP患者中病毒检出率约为15%-34.9%，其中流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒及冠状病毒等。病毒检测阳性患者 5.8%-65.7% 可合并细菌或非典型病原体感染。
30.新型冠状病毒感染的肺炎早期症状有哪些？
一般症状有发热、干咳、乏力，逐渐出现呼吸困难，部分患者起病症状轻微，可无发热。
31.新型冠状病毒感染的肺炎患者有什么临床表现？
基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为3-7天，通常不超过14天。
以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重症病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。
部分患者仅表现为低热、轻微乏力等。无肺炎表现，多在1周后恢复。
从目前收治病例情况看，多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。
32.新型冠状病毒实验室检测有何特点？
新型冠状病毒可通过实时荧光 RT-PCR 鉴定。每个病例采集上、下呼吸道标本，如支气管或肺泡灌洗液、深咳痰液，同时采集发病初期和发病14日后的血清。
发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高。
33.新型冠状病毒感染的肺炎患者的胸部影像学有何特点？
早期呈现多发的小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，甚至"白肺"，胸腔积液少见。
34.如何在临床上诊断新型冠状病毒感染的肺炎病例？
病人应同时符合以下几条：一是流行病学史，在发病前两周内有武汉或其他疫区旅行史，有与病人或可疑病人直接或间接接触史。二是临床表现，有发热、干咳、乏力等表现。三是具有病毒性肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；经规范抗菌药物治疗3天〔参照中华医学会呼吸病学分会颁布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》及国家卫生健康委《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）》〕，病情无明显改善或进行性加重。
35.在临床上怎样确诊新型冠状病毒感染的肺炎病例？
在观察病例的基础上，采集痰液、咽拭子等呼吸道标本进行病毒核酸基因检测即可作出病原学诊断。
36.临床上如何诊断危重病例？
危重病例是指患者生命体征不稳定，病情变化迅速，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及病人的生命。
37.新型冠状病毒感染的肺炎需要与哪些疾病相鉴别？
一是细菌性肺炎。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。一般不具有传染性，并不是一种传染性疾病。
二是SARS/MERS。本次发现的新型冠状病毒与SARS和MERS冠状病毒虽同属于冠状病毒这一大家族，但基因进化分析显示它们分属于不同的亚群分支，它不是SARS，也不是MERS病毒，它们的病毒基因序列差异比较大，目前的资料显示，该病毒人际间传播能力和致病性较 SARS弱。
38.严重急性呼吸综合征（SARS）有何特点？
SARS冠状病毒可引起严重急性呼吸综合征（severeacute respiratory syndrome， SARS）。SARS 的主要症状有发热、咳嗽、头痛、肌肉痛，以及呼吸道感染症状。大多数SARS 患者能够自愈或被治愈，病死率一般低于10%，在40岁以上或有潜在疾病者（如冠心病、糖尿病、哮喘以及慢性肺病）病死率高。
39.中东呼吸综合征（MERS）有何特点？
中东呼吸综合征冠状病毒感染的病死率高于SARS。2015—2016 年，MERS在亚洲集中暴发，并且和2003 年暴发的SARS 有很多的相似性。二者都是由冠状病毒引起的呼吸道传染病，并且都发病较急。那么，它们之间究竟有哪些区别呢？
一是二者传播速度不同。从2012年9月第1例MERS病例被发现到2015年5月两年多的时间里，确诊病例大概有1143个。而SARS从2003年发现第1例病例开始，约半年时间就在世界范围内的32个国家和地区确诊病例达8422个。二是二者传染性不同。一般认为，MERS 在人与人之间传播并不容易，但是SARS 可在人与人之间迅速传播。三是二者的危害程度不同。虽然MERS的传染性比SARS要弱，但是病死率却高得多。SARS 确诊的病例中，病死率不足10%；而MERS病人中，受当地医疗条件的影响病死率接近40%，大大超过了 SARS。
40.现在能快速检测确定新型冠状病毒感染吗？
能够进行快速检测。在符合疑似病例标准的基础上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物、血液等标本行实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸阳性，就可确诊。
41.目前发热、咳嗽病例的就诊流程是怎样的?
在医院里，发热咳嗽病例的就诊流程是：患者前去就诊，首先会到预检分诊处，由护士测量体温。如果有发热、咳嗽，护士会给患者戴上医用口罩，引导至发热门诊就诊，门诊医生会根据患者的信息，在问诊与检查过程中，重点询问患者发病前2周是否到过疾病流行地区，或是否有与类似病例接触的情况。若患者的临床表现符合新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例的定义，且曾到过疾病流行地区或与类似病例接触过，那么就会被立即收治入院隔离治疗。同时采集咽拭子、痰液等标本送至疾病预防控制中心或有条件的医院实验室进行新型冠状病毒检测。如果检测结果为阳性，即可确诊。
42.新型冠状病毒感染的肺炎与普通感冒有什么区别？
普通感冒病人发热后往往在2—3天恢复正常，且退烧药物效果较好；咳嗽症状出现较晚；病人一般没有呼吸困难或急促表现；病人精神状态、食欲和睡眠情况一般没有变化。
新型冠状病毒感染的肺炎病例可出现高热，持续3天以上；咳嗽症状出现较早，并且较为严重，以干咳为主，可伴有痰音和喘息，往往会影响睡眠；随着病情进展，病人呼吸加快，甚至出现呼吸困难；病人精神状态、食欲均受影响。部分病例肺炎严重但临床表现轻微需要提高警惕，早期CT检查有助于尽早对病情作出评估。
43.哪类人群感染新型冠状病毒后容易成为重症病例?
免疫功能较差的人群，例如老年人、孕产妇，或存在肝肾功能障碍的人群，病情进展相对更快，严重程度更高。当然，很多免疫功能正常的人群，感染以后也可因为严重的炎症反应，导致急性呼吸窘迫综合征或胺毒症表现，所以不能掉以轻心。
44.新型冠状病毒感染的肺炎的预后如何？
从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。
45.新型冠状病毒感染的肺炎在临床上分为哪几型？
分为三型：
一是普通型。这类病人具有发热、呼吸道等症状，影像学
可见肺炎表现。
二是重型。符合下列任何一条即可归为重型：呼吸窘迫，RR≥30次/分；或静息状态下，氧饱和度≤93%；或动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg新型冠状病毒感染的肺炎临床表现与诊断（1mmHg=0.133kPa）。
三是危重型。符合以下情况之一者，即出现呼吸衰竭，且需要机械通气；或出现休克；或合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
46.医疗机构发现新型冠状病毒感染的肺炎应如何报告？
发现新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例、确诊病例、轻症病例和无症状感染者时，具备网络直报条件的医疗机构应当立即进行网络直报。不具备网络直报条件的，应当立即向当地县（区）级疾控机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡，县（区）级疾控机构在接到报告后立即进行网络直报。负责病例网络直报的医疗机构或疾控机构，应按照《新型冠状病毒感染的肺炎病例监测方案（第四版）》要求，根据实验室检测结果、病情进展及时对病例分类、临床严重程度等信息进行订正。
编辑：周玉森
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